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胃癌綜述

胃癌綜述

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一 ,在我國其發病率居各類腫瘤的首位 。每年約有17萬人死于胃癌 ,幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4。胃癌可發生于任何年齡,但以40~60歲多見,男多于女約為2:1。其發病原因不明,可能與多種因素如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關,也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術后殘胃 ,以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關系。


胃癌可發生于胃的任何部位,但多見于胃竇部,尤其是胃小彎側。根據癌組織浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌(中、晚期胃癌)。胃癌早期癥狀常不明顯,如上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食欲減退、輕度貧血等。有些病人服用止痛藥、抗潰瘍藥或飲食調節后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。隨著病情的進展,胃部癥狀漸轉明顯出現上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕和貧血等。后期常有腫瘤轉移、出現腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大、黑便、腹水及嚴重營養不良等。

胃癌的癥狀診斷

早期胃癌多無癥狀,常見癥狀包括厭食、消化不良、體重下降和腹痛,食管胃結合癌或近端胃癌可有吞咽困難。胃癌診斷依賴內鏡和活檢,內鏡超聲和胸腹部CT主要用于局部進展期胃癌分期。腹腔鏡用于除外腹腔轉移。

內鏡超聲可區分T1–T2和T3–T4胃癌,表淺腫瘤(T1a和T1b)和淋巴結轉移診斷敏感性分別為0.87和0.83。PET-CT和MRI不常規用于分期,但PET-CT可能更好顯示受累淋巴結和轉移性疾病,但對粘液性腫瘤作用不大。MRI對鑒別腹腔轉移作用較好。

胃或胃食管結合癌腹腔轉移很常見,傳統圖像很難發現,腹腔鏡及灌洗雖有爭議,但推薦用于檢測潛在可治愈胃或胃結合部癌。腹腔灌洗陽性稱為轉移性疾病,預后差,漿膜浸潤高度提示腹腔轉移,正確分期對治療十分關鍵。

結直腸癌診斷

胃癌的危害

  • 當并發消化道出血,可出現頭暈、心悸、解柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。胃癌腹腔筍移使膽總管受壓時,可出現黃疸,大便陶土色。

  • 合并幽門梗阻,可出現嘔吐,上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。

  • 癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎,可出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。

  • 形成胃腸瘺管,見排出不消化食物。

胃癌的治療方法

手術治療

手術切除是有效的治愈方法,內鏡切除適合小的分化良好早期腫瘤(T1a)。手術程度由腫瘤分期、直徑、位置和組織學類型決定,完全切除需切除原發腫瘤、切緣至少4cm且為陰性、充分淋巴結清掃。印戒細胞癌、胃上1/3癌伴萎縮性胃炎時需全胃切除,下2/3胃癌可行次全胃切除,日本和東亞通常推薦D2淋巴結切除,至少切除16個淋巴結,此手術可改善治愈率,提高分期準確性,增加輔助和新輔助治療、手術集中化改善術后死亡率。經腹全胃切除是治療Siewert II或III型胃食管結合癌的標準方法,經膈切除遠端食管和下縱膈淋巴結以及腹部D2淋巴結。


局限于粘膜或粘膜下層,不計淋巴結狀態,稱作早期胃癌。早期胃癌也應多學科討論決定治療策略,因為20%患者可發生淋巴結轉移,與腫瘤穿透深度和大小有關。內鏡和手術切除均可,但認為手術切除是金標準,5年無復發生存達98%。


局部進展期胃癌,侵襲固有肌層及以下(≥T2),存在淋巴結、遠處器官轉移,需整塊切除受累結構,不鼓勵預防性脾切除,增加并發癥和死亡率且不改善生存,如果脾及脾門淋巴結受累則應切除。無遠處轉移患者才適合治愈性手術,部分腹腔轉移者受益于細胞減滅術+高溫腹腔內化療。


腹腔鏡微創手術已廣泛用于腫瘤治療,目前看起來安全,可用于早期和進展期胃癌治療。與開腹手術相比,二者生存相似,但術中失血、術后并發癥、止痛治療、住院時間更優。

局部進展期胃癌治療

完全切除(R0)的局部進展期胃癌,行輔助和新輔助治療可消滅微病灶,改善無病生存和總生存,5年生存提高10–15%,圍手術期化療在歐洲很普遍,美國實行術后放化療,亞洲行術后化療。輔助和新輔助治療推薦用于T3、T4和淋巴結陽性患者。


術前放化療多用于食管和胃食管結合癌,但缺少隨機研究。術前放化療優勢顯著,如勾畫靶區更容易,減少放射容積,減少急性和遲發毒性。術前治療可以降期,增加R0切除,理論上術前瘤床血管化更好,增加藥物暴露和放療敏感性。澳大利亞和歐洲的TOP GEAR研究正在比較圍手術期化療與術前放化療。

轉移性胃癌治療

轉移性胃癌的前景堪憂,支持治療中位生存只有4個月,聯合化療只有12個月,但可改善生活質量,因此PS狀態和器官功能良好患者可全身化療改善生存和生活質量。


胃癌化療藥物包括氟脲嘧啶類(5-FU、卡培他濱、S1)、鉑類(順鉑和奧沙利鉑)、紫杉類(紫杉醇、多西他賽),蒽環類的表阿霉素和拓普酶抑制劑依立替康。療效排序氟脲嘧啶、紫杉和依立替康。


胃癌聯合化療由氟脲嘧啶+阿霉素+絲裂霉素到氟脲嘧啶+阿霉素+甲氨喋呤到現今的氟脲嘧啶+表阿霉素+順鉑方案。多西他賽+順鉑+氟脲嘧啶較單藥氟脲嘧啶改善生存,但毒性更大,適合PS評分和器官功能良好患者,該方案以及含表阿霉素的方案有多種改良,均不影響結果。

胃癌國際會診

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胃癌推薦醫院

  • 丹娜法伯癌癥研究院(Dana-Farber Cancer Institute)

  • 塔夫茨醫療中心(TuftsMedical Center)

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